江西安远：纵深推进医保基金专项整治

　　自医保基金管理突出问题专项整治开展以来，赣州市医疗保障局安远分局聚焦外伤骗保风险隐患，通过健全核查机制、打通数据壁垒、规范依法核查，全方位排查整治基金管理突出问题，从严织密医保基金安全防线，切实守护群众医保“救命钱”。

　　该局持续健全第三人意外伤害调查机制，筑牢源头监管防线。严格压实定点医疗机构和临床医生核查责任，如实登记患者受伤时间、地点及经过，杜绝虚假陈述、隐瞒实情等问题。全面落实患者诚信承诺制度，明确虚假申报追责条款，从源头杜绝违规报销、侥幸骗保行为。

　　依托部门联动、数据共享实现精准监管。安远医保分局与人社、公安建立常态化数据互通机制，定期比对工伤认定、交通事故等数据，同步督促医疗机构健全外伤就医台账、按时报送信息。通过多源数据交叉核验，精准锁定违规报销疑点线索。专项整治以来，累计查实8起工伤情形违规报销案例，追回医保基金98452.49元，将1起涉嫌骗保案件移送公安机关处理，形成有力震慑。

　　坚持依法依规、精准审慎开展外伤调查认定。该局严格对照社保法、民法典、道路交通安全法等法律法规，对劳务用工、承揽关系、交通事故等各类意外伤害情形分类界定责任，在专业指导下依法依规划分赔付边界，做到公正核查、精准拒付。今年以来，累计办结外伤核查案例62例，涉及统筹基金46.4万元，依规实付23.9万元，对属于第三人责任的22.5万元费用依法拒付，既严守基金安全底线，又切实保障参保群众合法权益。(钟国英 刘颖丽)