江西永修：前置预警守底线 智慧监管护“救命钱”

　　医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，守护好这笔民生资金，是医保工作的重中之重。近年来，永修县打破传统事后监管的局限，以智能化手段为支撑，推动医保基金监管从“事后查处”向“事前预防”全面转型，用一道精准高效的“智能防护堤”，为医保基金安全筑牢源头防线。

　　智能预警前置：把违规风险掐灭在萌芽状态

　　过去，医保监管多是“事后算账”，违规行为往往已经发生，不仅基金损失难以挽回，整改也陷入被动。针对这一痛点，永修县将医保智能审核监管规则全面嵌入定点医药机构的HIS诊疗结算全流程，聚焦诊疗收费、处方开具、医保结算三大核心环节，用大数据织起一张精准筛查网。

　　从超适应症用药、重复收费到分解住院，只要出现违规苗头，系统就会即时弹窗提醒、预警拦截，实现“开方即提醒、结算即预警”。这种关口前移的监管模式，既能有效规避医疗机构无意识、习惯性的违规操作，更能引导医务人员主动规范诊疗行为，从源头堵塞基金流失的漏洞。

　　目前，全县264家定点医药机构已100%接入事前提醒平台，系统累计完成规则校验超83万次，触发风险提醒2580次，医务人员主动整改调整484次，合规遵从率达18.76%，初步实现了“违规早发现、风险早化解”的目标。

　　闭环管理赋能：推动监管从“约束”到“协同”转型

　　医保监管不是单向的约束，而是与医疗服务的双向赋能。永修县依托全省统一医保信息系统，搭建起“发现—反馈—整改”的闭环管理机制：事前提醒系统实时上传诊疗数据，监管部门通过数据共享精准锁定风险线索，再将问题反馈给医疗机构，督促其及时整改，最终形成“数据互通、问题共治、规则共通”的协同格局。

　　这一模式彻底改变了以往“监管者查、医疗机构改”的被动局面，推动定点医药机构从“被动接受监管”向“主动追求合规”转变。

　　监管不再是冷冰冰的查处，而是带着温度的引导，既通过预警帮助医疗机构减少违规成本，也通过规范诊疗提升医疗服务质量，实现医保管理与医疗服务的深度协同，让医保基金在安全轨道上可持续运行。

　　便民惠民落地：让群众切实感受到监管的温度

　　医保监管的最终目的，是为了保障群众的就医权益。事前提醒系统的落地，不仅守护了医保基金安全，更直接惠及广大参保群众：医务人员在系统提醒下规范诊疗、合理用药、合规收费，有效减少了过度检查、重复收费等不合理医疗支出，切实减轻了群众看病负担。

　　如今，在永修县的定点医药机构，参保群众既能享受到规范贴心的诊疗服务，又能感受到智慧医保带来的便捷与可靠，一个“监管有温度、执行有力度、服务有精度”的新型医保治理关系正在形成。

　　专项监管延伸：拓展智慧医保的覆盖边界

　　在通用事前提醒平台基础上，永修县医保局聚焦慢性病诊疗这一基金监管重点领域，创新上线线上慢性病事前提醒专项系统。截至目前，该系统已累计拦截违规数据21950条，实现了慢性病诊疗违规行为的精准前置防控，把智慧监管的触角延伸到了医保服务的更多场景。

　　目前，永修县持续深化医保智能监管事前提醒系统的应用，不断完善监管规则库、提升机构使用能力，推动“智能+人工”监管向全方位大数据监控转变，让医保基金监管长效化、制度化，真正把民生保障的底线守牢、把群众的“救命钱”护好。(段玲珍)