江西安远：创新机制化解医保资金风险

　　为持续优化医保经办服务、筑牢基金安全防线，近期，赣州市医疗保障局安远分局聚焦职工医保个人账户“免申即转”业务隐性风险，创新建立全流程核查闭环管理机制，在保障医保业务“秒到账”便民速度的同时，守住医保基金规范安全运行底线，实现医保服务提质与基金监管提效双向赋能。

　　据悉，职工医保个人账户“免申即转”政策极大简化了异地参保转移流程，系统可自动完成医保信息即时转移，参保群众可快速享受账户到账使用服务。但安远分局在日常业务核查中发现一项隐蔽性极强的经办风险：部分业务系统显示个人账户资金已到账、可正常使用，实际转出地医保部门并未完成资金拨付，造成系统数据与基金实到账目不符。该类问题无预警提示、无群众反馈、隐蔽滞后性强，常规审核难以发现，长期积累易引发基金账实不符、历史遗留问题及医患纠纷，严重影响医保基金规范化运行。

　　为精准破解这一监管盲区，安远分局打破内部业务壁垒，建立跨股室数据共享核查机制，常态化对经办业务数据与基金财务到账记录开展交叉比对核验，逐条筛查“免申即转”业务疑点数据，精准排查账实不符、资金未划转等潜在问题，实现风险隐患早发现、早预警。

　　针对排查发现的业务堵点和监管漏洞，该局靶向施策、建章立制，构建全方位风险防控体系。明确专人专岗负责制，固定业务骨干全程跟进省内职工医保个人账户转入、转出全部业务，常态化核查业务办结时效与资金划转进度，从源头杜绝异常问题发生。创新推行阶梯式处置机制，针对系统到账、资金未拨付的异常业务，落实“首次电话提醒、二次电话跟进、三次寄送公函”标准化处置流程，主动对接异地医保经办机构核实催办，有效避免问题搁置、隐患累积。同时，建立每周常态化对账制度，逐笔校验系统数据、台账数据、基金到账数据，实现业务全流程闭环监管。

　　全新风险防控机制落地以来，安远分局累计完成省内医保转入数据95条、转出数据47条核查工作，全程跟进“免申即转”业务76件。通过阶梯式主动催办模式，完成电话催办3笔、公函督办1笔，实现职工个人账户转出资金100%拨付到位、转入数据100%核对清零，彻底化解此类隐性基金风险。(刘嘉)