江西永修：“三维度”守护群众“看病钱”

　　今年以来，永修县聚焦基层医疗机构医保违规乱象易发多发、监管力量分散、信息化手段薄弱等痛点，以行业主管责任为牵引，探索形成“科技赋能+制度重塑+联合惩戒”的“三维度”治理新模式，推动医保基金监管从事后追查向事前预警、事中管控、事后闭环转型。

　　永修县在前期调研中发现，基层医保基金监管面临“散”与“管”“技”与“控”和“改”与“立”三重结构性矛盾：全县基层定点医疗机构数量大、分布广，村卫生室多达168家，传统巡查难以全覆盖；基层缺乏信息化监管手段，不合理处方、过度用药难以及时预警拦截，事后追查常遇证据灭失、资金难追；药耗采购分散议价能力弱，存在“散、乱、高”问题。针对这些问题，永修县卫健委坚持问题导向，明确“向科技要效率、向制度要规范、向联合要合力”的治理思路。

　　永修县依托省医共体平台建成县级集中审方中心，在全省率先实现基层处方前置审核全覆盖，系统嵌入医保支付规则、临床用药指南、DIP2.0付费标准，对不合理处方实时拦截。运行以来累计审核处方327770张，人工复核50582张，单张处方平均干预时长仅15.1秒，处方合格率从80%跃升至94%，从技术层面构筑起基金安全的“第一道防线”。

　　针对药品耗材采购“散、乱、高”的长期痛点，永修县搭建医共体中心(云)药房，推行药械“十统一”管理，统一回收采购权限、打包议价、带量采购，实现医保集采药品占比提升至63%，药耗综合成本下降28.3%，药品配送率达到100%。集中谈判后药品采购单价平均降幅28.25%，医用耗材降幅高达57.82%，累计为群众和医保基金节约费用超1500万元。

　　永修县摒弃大而化之的通用案例宣教，以“身边事教育身边人”方式开展靶向警示教育，覆盖全县168家基层定点医疗机构，有效降低基层医务人员无意识违规和主动欺诈骗保两类问题发生率；同步设置医保违规举报信箱23个，畅通社会监督渠道，构建内外共治格局。

　　该县卫健委联合县医保局、县市监局、县民政局出台《永修县医保领域违法违规行为联合执法检查工作机制》《永修县养老机构“养老+公共卫生”融合联动工作机制》，打破部门壁垒，实现数据互通、线索互移、联合执法、结果互认，形成“发现问题—移送线索—联合查处—同步问责”的完整闭环。同时，建立“医疗机构自查、卫健委督查、医保局联查”三位一体监管机制，将医保合规纳入年度绩效考核，确保制度不空转、责任不悬空。

　　经过系统治理，永修县医保基金监管实现“三个转变”：监管方式从人工抽查向智能全覆盖转变，治理重心从事后追查向全流程管控转变，工作机制从单打独斗向协同联动转变。

　　截至2026年上半年，全县村卫生室医保基金支出同比下降44.48%，基层医保隐性违规风险持续压降，真正将降价红利转化为群众的获得感。(袁世经 龙昌洲 郑文斌)